“全國人民上協和”、城市大醫院人滿為患……這是當前我國看病難的真實寫照。要解決這樣的就醫現狀，縣級公立醫院改革是關鍵環節。根據國家衛計委等部門印發的《關于推進縣級公立醫院綜合改革的意見》，2014年縣級公立醫院綜合改革試點增加到1011個，2015年將全面推開。取消藥品加成、破除以藥補醫，縣級醫院提高醫療服務能力能否實現？改革中有哪些難點，如何實現破局？本報記者走進山東諸城人民醫院展開實地調查。

　　營收有增有減 補償尚有缺口

　　2012年12月31日，作為縣級公立醫院改革的試點單位之一，諸城市人民醫院正式執行藥品零加成政策，并對醫療服務價格進行同步調整。

　　效果如何，門診部主任曲培蓮都看在眼里：“以前患者老說我們這里‘技術高、藥品貴’，看完病就帶著處方走。現在基本上都是拿著處方直接去藥房，價格都一樣。”藥品零加成，對于醫院而言，藥品收入卻沒有因量的增加而大幅提高。2013年，諸城市人民醫院藥品收入29484.1萬元，同比減少3793.44萬元。

　　醫院營收的“缺口”怎么辦？按照改革的頂層設計，來自政府的財政補貼以及部分醫療服務價格的調整，將用來彌補醫院的損失。

　　“政府按照藥品合理價差總量的20%補償，總共700萬，都已及時撥付到位。”不過，院長李樹國一點都輕松不起來。“除去合理提高醫療服務費和財政補助的補償，醫院2013年虧損707.1萬元。”而且，本來被預期可以作為收入增長點的醫療服務價格調整，在實踐中卻成了一把“雙刃劍”。2013年，諸城市人民醫院醫療業務收入65227.25萬元，同比增加3391.93萬元，增長5.49%。但如果細分，則耐人尋味：診查收入增加1280.41萬元，增長843.55%；手術費收入減少1217.02萬元，減少23.25%；手術量減少2392人次，減少16.35%。

　　“很多新農合病人轉到其他醫院做手術，那里報銷的比例高。”肝膽外科主任楊樹鋼分析說：“同樣的手術，你提價，患者就到別處去，你不提，藥品零加成的損失怎么辦？”

　　嚴格績效管理 倒逼醫院轉型

　　30歲的風濕血液科副護士長王永華，深感幸運。醫院中層干部競聘當天，正趕上她回鄰縣老家訂婚。“都說這種事是內定的，我一個外縣人肯定沒戲。”但留下來參加競聘的王永華最終成功入圍。

　　醫改帶來的變化，遠不只體現在競爭上崗。在分配激勵機制方面，醫院推行“二次分配”，擴大科室的自主權。抗菌藥物使用比例、醫療費用控制、平均住院日等內容，也被列入績效考核范圍，與職稱晉升、評先樹優掛鉤。

　　分管醫改的黨委副書記丁亞文坦言：“醫改封死了走捷徑、不規范的口子，形成了倒逼機制，醫院重點在提高服務能力上下功夫。”

　　但既然是改革，勢必要面對諸多掣肘和壓力。人才的外流，是李樹國的“心頭之痛”。幾乎每年，醫院都會有三五個非在編技術骨干離職。李樹國很無奈：“基本上都是因為編制的問題，市里這兩年每年特批我們10個研究生編制，但遠遠不夠。”

　　近年來，諸城市人民醫院努力實現在編人員與非在編人員同工同酬，2013年，全院在編人員工資平均增長24%，非在編人員工資平均增長36%。超聲醫學科主任祝林表示：“大家都有機會培訓進修，自然是越干越帶勁。”

　　在純利潤下降的態勢下，如何保持醫院的可持續發展，李樹國估算，即便是保持5%的工資年增長，都將是一項不小的負擔。

　　發展動力充足 亟須打破藩籬

　　一座7.1萬平方米的外科新大樓已然封頂，建成后諸城市人民醫院床位將增加到2700張。“能發展到如此規模，也說明周邊群眾有這個需求。”李樹國覺得發展后勁非常充足，“我們有區位優勢，濰坊市給我們的定位是打造濰坊南部區域醫療中心。也有技術水平保證，病人的外轉率一直非常低。”

　　“對于改革，我們從心底里擁護，但最終會形成什么樣的格局，大家心里有些迷茫。”醫務科科長劉兆剛認為，縣級公立醫院需要更寬松的發展空間。“比如，目前三甲醫院與二級醫院相比，技術準入的差距很大；作為二級醫院，我們本來有技術能力開展的項目卻不能開展，患者只能舍近求遠。”

　　2010年到2012年，諸城市人民醫院每年的業務增量保持在27%以上。但2013年，這個速度放緩到2.2%。如此明顯的反差，折射出醫院在改革初期的摸索過程。諸城市衛生局醫改辦主任馬術強認為，在改革進程中，縣級醫院的指令性動作比較好做，諸如控費、便民、惠民做得都挺好，“但改革需要各種配套政策，給衛生事業創造條件、多松綁。”

　　記者手記：探尋公益和市場的平衡點

　　在醫療體制改革的大框架中，縣級醫院的角色舉足輕重。改得好，造福一方百姓；改不好，求醫問藥還是難。

　　應該說，醫改確實讓患者得到了實實在在的好處。但成功的改革，應該是既惠及群眾，又能釋放出醫療衛生事業的活力。否則，醫院自身不能發展壯大，最終損毀的是所有患者的利益。

　　當前，無論是東部發達省份，還是西部欠發達地區，參與試點的縣級公立醫院都遇到了些共性問題。全民醫保釋放出的巨大就醫需求，尚未轉化成醫院生存和發展的肥沃土壤。像諸城市人民醫院這樣部分過去發展迅速、擴張較快的縣級醫院，在摸索中發展速度放緩。究其原因，還是政策缺乏差異化。縣級公立醫院改革，既要保證醫院的公益性，又要發揮市場作用。這中間的平衡點很難尋找，需要在加大政府支持力度的基礎上，多給醫院松松綁，讓公益的歸公益，市場的歸市場。（記者　卞民德）