投保后“舊病復發”索賠遭拒 法院判決應賠償
發表時間:2016-07-28   來源:最高人民法院

  投保后,經醫院治愈的舊病復發是屬于新疾還是舊患?投保人申請索賠,保險公司該不該理賠?江西劉某某就遇到了這樣的難題。因保險公司認為劉某某舊病復發屬于舊患非新病而拒絕理賠,于是劉某某父母將保險公司告上法院。

  劉某某2007年9月至2010年8月在永新縣任某中學讀書,期間一直在中國人壽保險股份有限公司永新縣支公司(以下稱“保險公司”)投保了學生、幼兒園平安險。2007年10月劉某某到醫院檢查,發現左肱骨患骨囊腫,經過治療康復,出院后到保險公司去理賠。保險公司認為公司有規定:“被保險人投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康復,保險公司不負給付保險金責任。”于是,劉某某的父母訴至法院,后經法院調解予以了結。

  2010年8月,劉某某的身體又出現不適,經醫院復查,被確診為骨囊腫復發,手術治療后,共花費醫療費2.9萬余元。經鑒定,劉某某的醫療費中符合國家基本醫療保險補償標準的金額為2.3萬余元。于是,劉某某的父母重新找到保險公司要求理賠,保險公司認為劉某某所患的骨囊腫疾病是舊疾復發,系投保前未治愈的疾病,其不應承擔賠償責任。故,劉某某父母再次訴至法院。

  江西省永新縣人民法院審理認為,劉某某在2007年10月發現患骨囊腫,經治療后出院,臨床表現癥狀消失,應為治愈。因此,2010年8月劉某某骨囊腫復發,并不屬于該保險年限內未治愈的疾病,而應視為新疾病。即劉某某骨囊腫復發在與保險公司的保險合同期間內,屬保險合同保險范疇。故保險公司應對劉某某根據人壽保險公司學生、幼兒平安保險附加住院醫療保險條款的規定分級累進、比率給付醫療保險金。遂依法作出判決,由保險公司支付劉某某保險金17015.89元。 

  【典型意義】

  本案中雙方爭議的焦點是經醫院治愈后復發的舊疾病是屬于未治愈的疾病還是新疾病?從醫學角度上講,一種疾病是否治愈,是看臨床表現癥狀是否消失,如果消失即為治愈。因此,經醫院治愈后復發的舊疾病應當屬于投保后新生的疾病,保險公司應當承擔相應的保險責任。

責任編輯:王小偉
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